剖析误诊背后的真相

时间:2020-1-12来源:本站原创作者:佚名 点击:

医院互联互通

专家自由执业

随时独立诊断

缔造生命奇迹

--医疗共同体

遏制慢病是我们不得不面对的课题

教育是最廉价的国防是最大的慈善

(1)我为什么对误诊感兴趣?

去年我退休了,时间上自由度大了,可以从繁文缛节的机器链条上脱落下来,不必继续在那条永无休止的节律里被消耗殆尽,自然而然多了点“回忆往事”的片断,其中的一段便是这样的脉络:

从年开始野战部队卫生员接触医疗领域至今45个年头了,熟悉军队基层医疗单位(营卫生所、团卫生队、医院);也曾在公社卫生院、县医院当过实习医生;中间25医院之一经历研究生、主治医生、副主任医生、主任医生的全过程;年晋升教授后开始承担各地疑难会诊病例,每年在-例之间;分别于年、年两次赴美国进修各一年,见识了美国10医院;年香港回归前在中医院进修半年;期间还参加过10多年中国误诊误治研究会副主任委员的学术任职,至今还是《临床误诊误治》杂志的编委,深入探讨过我国医疗事故与差错的现状和对策;更主要的是我自己动手解剖过多例、整理过0多例死亡患者的资料、从疾病的最终结果回望了病人的整个诊治过程,对病因、病变进程、最后结局有了全面的认识。在此经历中,自然而然会遇到许许多多常人难以想象的误诊误治,达到触目惊心的地步。

近年来,医患关系越来越紧张,矛盾越来越激化,分析起来,原因众多,其中有一条就是大众对于医疗差错的严重程度不了解和不认识。

为此,有必要将医疗差错的真实面目开诚布公地予以告知大众,供人们了解和思考,还医疗现状的原貌,才是逐步解决问题、改善现状的开端。

(2)国内外误诊有多少?

记得我还是刚当医生不久,一个外地转院来北京的年轻女性由于拉肚子2个多月的疑难病例,医院医院,都没有弄清楚是什么病,医院也没搞明白就死亡了。当我做完尸体解剖后才发现,原来就是个阿米巴痢疾。想想很可惜,如果早点儿诊断,吃点药就可以好的。一个简单的毛病导致年轻生命的终结。从此后,我就对“误诊”一事有了兴趣,开始收集有关误诊的资料。真是不收不知道,一收吓一跳。

古今中外医生在诊治疾病过程发生错误的历史记载及统计资料都已经确凿地明告人们,医疗错误不可避免。在我国古代就有《医林改错》的专著出版,说明错误不是什么新生事物,自古就存在的。从年代至今,国内外对于误诊的研究结果都在30%左右。比如恶性肿瘤中鼻咽癌、白血病、恶性淋巴瘤、胰腺癌、结肠癌等恶性肿瘤的平均误诊率在40%以上;结核病中如肝结核、胃结核、肠系膜淋巴结核、中耳结核、咽结核等肺外结核的平均误诊率也在40%以上;传染病中如流行性出血热、伤寒、副伤寒、钩虫病、血吸虫病、钩端螺旋体病等传染病的平均误诊率在30%以上;器官异位中如甲状腺异位、子宫内膜异位等平均误诊率在60%以上。美国每年因为医疗事故致死的人数平均在4?4万人到9?8万人之间,成为美国人第六大死因。到了年,美国的《病人安全与医疗质量》杂志(Patientsafetyqualityhealthcare)的分析中,估计全美每年死于医疗事故的人数上升到21万到44万之间,成为美国人第三大死因,仅次于心血管疾病和癌症。可见问题之严重程度。

医院每年每月都有医疗数据的统计,对于误诊率从来都是在5%以内的,这是不符合实际并且会误导大众的,人医院看病不能出错,即使出错也是极个别的事。不管符合率的百分数是多高多低,然而,对于每个具体的病人来说,只有对与错,也就是%与0%。谁遇到出错谁就是%误诊。

其实,误诊误治是客观存在的,是谁都不可避免的。正面的经验和反面的教训对于医学科学的发展有着同等的重要作用。勇于暴露临床失误,把发生的误诊误治报道出来,可以教育自己,更重要的可使更多的人获益,免受误诊之害!

(3)医学进步了吗?

10多年前,一位平素非常健康、工作出色的知名人士医院的高级病房,能做的所有检查(包括基因、核磁共振等)都没有发现异常情况,请当今最权威专家会诊后,诊断为病毒性脑炎,给予适当的激素治疗后痊愈出院,正常上班工作。2周后,又发烧头痛,再次住院,各种检查仍然没有异常发现,专家会诊,认为上次诊断病毒性脑炎经激素治疗痊愈出院,说明诊断是正确的,这次又出现相同的症状,说明病毒性脑炎没有治疗彻底,于是继续给予激素治疗。可是这次给予激素治疗一直没有效果,继续头痛发烧。请更多专家会诊,认为用的激素量不够,所以没有效果。于是加大激素用量,结果无济于事,几天后死亡。当我打开他的胸腔腹腔和颅脑时,看到的是密密麻麻芝麻粒样的病变,进一步证实是粟粒性结核。这医院知名人士身上的典型的误诊误治导致死亡的事件(结核病是禁忌用激素的)。

当下人们往往被夸大的科技进步、医学进展、医疗成就等宣传所迷惑,以为人都可以遨游太空、潜入海底、完成试管婴儿、实现转基因生物等,小小的身体毛病还弄不清楚?是的,对于艰难险阻,人能够大有作为,但对于人体,至今还有数不清的奥秘没有破解。

医学作为生物学的一个分支,有着同其它学科不同的特征,就是它的研究对象是我们人类自身,活着的人体是不可以随便打开,随意拆卸,随心取材,或做这样那样的试验。生存权是神圣的,是至高无上的权利,医学正是为了维护这一权利,在所有自然科学中才成为发展最为缓慢的一种。

人们现在往往被现代医学发展的一些过度宣传而弄得眼花缭乱,如X光机、B超、CT、核磁(MRI)、派特(PET)等,横切面、冠、矢状切面,可以将人体内部组织、结构分层显像而可以发现人体各部位微小的肿瘤;光学显微镜、暗视野显微镜、电子显微镜、原子力显微镜等可以观察到细胞、分子结构;各种生理、生化、免疫的实验室检查,可以随时监控人体水电解质情况,血液、细胞内外液、体液、免疫系统等瞬间的变化;染色体、基因工程,又将人体研究推上一个新的制高点;心电、血压、脉搏、血气的实、瞬时监控,避免了医生凭经验下药的盲目性;呼吸机、起搏器、冠脉搭桥、安放支架、脏器移植等先进的治疗手段,挽救了无数垂危的生命;产前诊断、基因探针,能够科学地预测人体内潜在的某些疾病,为早期防治铺垫了道路……。但是,这一切,并没有根本改变医学的面貌:医学的进步主要体现在以下三方面:

1、免疫学的发展。疫苗接种最早出现在中国,经丝绸之路传到波斯,又由土耳其驻波斯大使的夫人传到西方,后来法国人发明了疫苗,解决了传染病。

2、抗菌素的出现。疾病的一大类是细菌感染,用抗菌素可以解决。过去认为是不治之症的肺结核,现在已经可以用链霉素治愈了。

3、外科手术。如阑尾炎,宫外孕、脑出血等,经过手术治疗,可以挽救生命,从而得以恢复健康。

现代医学外表上突飞猛进、日新月异、名目繁多、华丽缤纷、进展显著,但细想起来,医学面对数不清的疾病,主要在病毒(如肝炎、爱滋病、SARS)、癌症、代谢(如心脑血管病、糖尿病)、衰老等,仍然束手无策,表现出非常的无奈。对于人体、生物的根本或本质层内并没有什么根本性的认识突破,对这些疾病的认识还远远没有入门。

(4)对人体认识了多少?

年我晋升为教授,按当时的条文规定,教授要承担“疑难疾病会诊”,开始解决各地找上门来会诊的疑难病例,至今,20多年会诊之路走过,回过头来看看情况如何呢?按道理,应该经验教训越来越多,难题越来越少。事实却相反,不仅难题没减少,反而越来越多,每天几乎都会遇到棘手的病例;再者,各地送来会诊的病例,都有一个他们的原始诊断。这些掌握第一手病情资料的原始诊断准确性如何呢?20多年下来,不但没见水平提升,反而越来越下降。

去年秋天遇到一个中年妇女全身淋巴结肿大,颈部可达几个大枣一样连在一起凸出。一看就象恶性肿瘤。外科切下来做病理切片,拿来会诊,看了切片后我的诊断是恶性淋巴瘤。病人住院治疗。在化疗前的检查中发现病人患有梅毒。当病人亲属告知这一新情况后,我再重新看病理切片,发现梅毒时淋巴结也可以出现类似淋巴瘤的改变。这就提示病人不是恶性淋巴瘤,而是梅毒引起的淋巴结病变。

为什么几十年过程中,疾病的误诊率不是随着医学进步而降低,反而在上升呢?究其原因,主要是:

(1)人体的复杂性,人在世界上食五谷杂粮、经衣食住行、沐风霜雪雨、行七情六欲、历生老病死,这些都是自然现象,属于客观存在,是不以人的意志为转移的。尽管医学在飞速的发展和进步,但对于人体的奥妙和疾病的本质的认识还远远没有达到“自由王国”的水平,医生能治的疾病很有限,可以说大部分疾病,还只能是对症处理,面对这大量无法医治的疾病只能是望病兴叹。疾病在人体内的发生经历了一个由隐匿到明确,由不典型到典型,由一般到特殊,由常见到罕见,由未知到已知的过程。还有许多疾病在其发生、发展自始至终都比较隐匿、不典型,而使诊断难以明确,治疗方案难以确立。

(2)疾病的个体性

许多疾病的本质远未弄清,再说同一疾病在不同的个体内表现也千差万别,如果要求医生每次都能正确地透过现象看到本质是不客观的。疾病的发生在不同的病人体内,其发展变化目前还无法准确预测,连自然现象目前预测尚且困难,如地震、洪水等自然灾害,更不用说发生在如此复杂和高度有机的人体体内的疾病了。所以,医生尚不能完全地控制病人体内的疾病演变过程。医学发展到今天医生能治愈的疾病屈指可数,大多数还只能对症处理,因此,治病救人只是理想和目标。故常言道:医生治病不治命。我国著名医学家张孝骞有一句名言:疾病就像人的脸,没有哪两张是完全相同的。病人的性别、年龄、出生地、成长阅历、文化层次、个人修养、社会环境、心理素质等,均不相同;疾病展示、自我表达、个体耐受、对治疗方法的接纳、药物的敏感性等也均不相同。用千差万别,瞬息万变来形容疾病的发生、发展和转归是不过分的。医生自古就是令人崇敬的职业,然而从扁鹊、华佗至今,天下没有不失误的神医。由于疾病的个体性,同一种疾病在不同病人身上表现的症状与体征可不同,因此,每诊治一个具体的病例都是一次从零开始的调查研究、分析判断、总结预测的过程,每个病人得的都是“新”疾病。对前一例来说是成功的诊治经验,对后一例很可能就成为失误教训。因此,医生每天工作都如履薄冰,如临深渊,稍有不慎,就将造成一失足成千古恨的后果,悔之晚矣!

(3)医学的实践性

医学是一门经验科学,具有极强的实践性。中国有句古语说:名医是从死人堆上站起来的,从这里不难看出,任何名医的都是从经历不断总结失误经验中成长起来的,对任何疾病的认识也都是对前人失误的总结。刚出校门的年轻医生与从医数十年的有经验医生对待同一疾病的诊治能力是不可能一致的,但有经验的医生都必须经历从年轻医生一步步走过来,靠一例例积累得来经验的,在这个过程中必然会经历各种失误,因为“失败乃成功之母”,医学的发展、医术水平的提高也是这样。其实在实际医疗过程中,由于大量的医疗失误的教训,医护人员采用了严格的规章制度和防范措施,例如3级检诊制度、3查7对制度等,绝大多数失误都被改正或消除在萌芽中了,并没有造成严重的后果。

一个医学院本科生的学时5年(最长的要学8年),也就刚刚具备了行医的基础知识,即使是硕士或博士毕业,也还需要在临床上历练5~10年,要经历足够的临床实践,亲自诊治一定数量的病例,处理各种不同的病情变化,才能成长为一个成熟的医生。我国多年来推行的“获得博士、硕士学位后当医生”的制度造成了“医生不会看病”的现状,因为博士、硕士学位主要是做动物实验后写出论文,通过答辩获得的,不是大量看病实践的来的,文章写得再多也不能说明会看病。这种制度再不改变,后患无穷。难道主管的行政部门还不应该做点实事,改变一下这样明显害人、害己、害当代、害后世的枷锁镣铐吗?

一旦误诊发生,其后果多种多样,从被误诊的患者个人及其家庭、医院以及社会3个方面都将带来负面的结果和影响。但从误诊的直接作用的患者本人,误诊也有3个不同的结局:

(1)虽然误诊,但并没有在错误诊断的指导下实施任何措施,没有给患者造成任何不良后果(精神和肉体的痛苦、缩短生命、死亡等),这种误诊也就被忽略了;

(2)由于误诊,接着的治疗也就错误,给患者造成了不良后果(精神和肉体的痛苦、缩短生命、死亡等),但没有被人发现,被自然淹没了;

(3)误诊导致误治,给患者造成了不良后果(精神和肉体的痛苦、缩短生命、残废、死亡等),并且被发现,引起了纠纷和更激烈的矛盾冲突。

在日常误诊中后果严重的主要是肿瘤的良性与恶性的错误,肿瘤的误诊可分为两类:

将良性诊断为恶性

此时,临床按恶性处理,其结果是:

(1)手术切除了重要器官,造成终身残废甚至死亡,如截肢、眼球摘除、喉切除、肛门切除、生殖器切除、肺切除、肾切除、肝切除等;

(2)不能手术者,采用化疗、放疗等,这些治疗给病人带来的毒副作用是剧烈的和长期的,对人体正常组织、器官的损害是严重的,如胃肠反应、脱发、骨髓抑制等。这些治疗本身也可以致癌。

(3)经济损失,甚者可倾家荡产。

(4)精神负担,不仅是病人本身,病人的亲属以及朋友也被累及。

(5)混乱了临床对一些肿瘤治疗的认识,出现×××癌被治愈、×××癌存活××年等临床报道。

将恶性诊断为良性

此时,临床按良性处理后,使病人失去了宝贵的治疗时机,其结果是:

(1)把本来可治者延误成不可治者,因为早期癌的治愈率可达90%以上。

(2)缩短了中晚期癌病人的生命。

无论是哪一种误诊,病人一旦获知,便会引发一场医疗纠纷,病人、医生、医院、单位等都深陷其中,不得安宁。病人痛苦,大家受损。

我曾经将肿瘤良恶性最常见的错误收集成专著出版(见附录),以期供医生们工作中参考。

纪小龙主编常见误诊病理图谱人民军医出版社

良恶性常见错误的病变:

一、消化系统

1、返流性食管炎---贲门癌

2、病毒性食管炎----鳞状细胞癌

3、食管固有腺体鳞化-----鳞癌

4、胃溃疡中的炎细胞----癌细胞

5、胃镜印戒细胞------泡沫细胞

6、胃腺颈部局灶腺体球样异型增生----胃印戒细胞癌

7、直肠子宫内膜异位----管状腺癌

8、肝细胞腺瘤---分化良好的肝细胞肝癌

9、肝脏髓外造血―――恶性肿瘤

10、肝上皮样血管平滑肌脂肪瘤---肝细胞肝癌

11、肝脏血管平滑肌脂肪瘤——良性还是恶性?

12、含有肉瘤成分的成人肝原发性恶性肿瘤——混合性生殖细胞肿瘤还是癌肉瘤

二、头颈及呼吸系统

1、鼻咽、扁桃体慢性炎中增生的淋巴组织内下陷的鳞状细胞团―――鳞癌

2、鼻腔、鼻咽及鼻窦的炎症―――T细胞淋巴瘤

3、鼻Wegener肉芽肿病----------淋巴瘤

4、乳头状涎腺瘤-------乳头状囊腺癌

5、腺样囊性癌--------管状腺瘤

6、肺炎性假瘤---肺癌

7、气管镜挤压组织中淋巴细胞---小细胞癌

8、气管血管球瘤----类癌

9、肺朗格汉斯组织细胞增生症----纤维间质性肺炎

三、泌尿系统

1、肾囊肿——肾囊性透明细胞癌

2、血管平滑肌脂肪瘤---肾细胞癌

3、肾嫌色细胞癌-------透明细胞癌或嗜酸细胞腺瘤

4、乳头状肾细胞癌-----后肾腺瘤

5、膀胱移行上皮乳头状增生---高分化乳头状癌

6、膀胱炎性肌纤维母细胞瘤------恶性肿瘤

四、男性生殖系统

1、前列腺增生---分化良好的前列腺癌

2、萎缩的前列腺---前列腺癌

3、附睾腺瘤样瘤―――腺癌

4、前列腺软斑―――淋巴瘤

5、前列腺硬化性腺病----前列腺腺癌

7、前列腺基底细胞增生---前列腺小细胞腺癌

五、女性生殖系统

1、宫颈HPV感染---宫颈原位癌

2、宫颈慢性炎淋巴组织增生―――淋巴瘤

3、宫颈微小腺体增生----透明细胞癌

4、宫颈的透明细胞腺癌---鳞癌

5、宫颈微偏腺癌----弥漫性宫颈内膜腺体叶状增生

6、结节性峡部输卵管炎----子宫内膜异位症

7、输卵管表面间皮细胞增生-----卵巢浆液性腺癌种植

8、慢性输卵管炎---输卵管癌

9、子宫奇异性平滑肌瘤-----平滑肌肉瘤

10、宫颈中肾管残件增生----腺癌

11、卵巢硬化性间质瘤---卵巢印戒细胞癌

12、宫颈蜕膜样变―――癌

13、放疗后子宫内膜上皮异型性―――癌

14、类似于卵巢性索肿瘤的子宫内膜间质肿瘤-----平滑肌瘤

15、胎盘部位超常反应-------绒癌

六、乳腺

1、肉芽肿性乳腺炎----乳腺癌

2、乳腺高分化血管肉瘤-----血管瘤

七、淋巴造血系统

1、坏死性淋巴结炎---恶性淋巴瘤

2、淋巴结栅状肌纤维母细胞瘤―――肉瘤

3、淋巴结滤泡树突状细胞肉瘤------淋巴结转移性梭形细胞鳞癌

八、骨及软骨组织

1、骨痂---骨肉瘤

2、骨化性肌炎---骨肉瘤

3、内生性软骨瘤---软骨肉瘤

4、低毒感染---淋巴瘤或浆细胞瘤

5、骨上皮样血管内皮瘤------骨上皮样血管瘤

九、软组织

1、结节性筋膜炎---肉瘤

2、良性滑膜瘤---肉瘤

3、肢端粘液炎性纤维母细胞性肉瘤----腱鞘巨细胞瘤

4、血管瘤样纤维组织细胞瘤-----血管瘤等

5、脂肪纤维瘤病-------婴儿纤维性错构瘤

6、上皮样血管内皮细胞瘤------印戒细胞癌

十、神经系统

1、胶质细胞增生---胶质瘤

2、淋巴细胞性垂体炎―――淋巴瘤

3、蝶鞍区透明细胞肾细胞癌转移----垂体腺瘤

4、第三脑室脊索样胶质瘤----脊索瘤

5、微囊型脑膜瘤----透明细胞脑膜瘤

6、伸长细胞型室管膜瘤----神经鞘瘤

7、血管瘤型脑膜瘤---血管母细胞瘤

8、中枢神经细胞瘤---少突胶质细胞瘤

9、粘液乳头状室管膜瘤------神经鞘瘤粘液变

十一、皮肤

1、脂溢性角化病---鳞状细胞癌

2、移植物抗宿主病的皮肤―――早期蕈样霉菌病

3、外毛根鞘癌-----鳞状细胞癌

十二、内分泌系统

1、甲状腺滤泡性腺瘤---甲状腺滤泡性腺癌

2、甲状腺乳头状增生---乳头状癌

3、实性细胞巢-----髓样癌

4、嗜酸细胞腺瘤------嗜酸细胞癌

5、巨滤泡型乳头状癌------滤泡型腺瘤

美国医学研究所在10多年前对于医疗错误的统计分析提交了一个报告,题目叫是“人非圣贤孰能无过---建设一个更安全的医疗体系”(ToErrisHuman:BuildingaSaferHealthSystem)。此报告的主导思想是:最后结论是,是人就会犯错误,犯错是人的天性。唯一的出路是改变思维,医患之间不要互相指责埋怨,而是扎扎实实建立起一套完整的体制和制度,在这样的体制和制度下,人人都发现要做对一件事情是容易的,而要做错一件事情却是很难的,也就是“做对事容易、做错事很难”的工作流程和安全理念,才是根本的解决之策。具体来说,总的原则是:

(1)对政府社会媒体来说,需要把误诊的真相告知大众,把医疗行为透明公开,让科学和知识开启医疗本该行走的路径,而不是人为的掩盖、扭曲。

(2)对医院医生护士来说,贯彻“人的生命只有一次,故医疗的错误一次也不能有”的信条,修理机器修错了,可以拆开重修,给人看病做诊断,不能说诊断错了重新再来。开车走错路,可以退回来重走,给人用药,不能等错了后重新用药。每一次出错都要找出原因,制定更严格、科学、可行的不会再犯错的规范。

(3)对于大众病人来说,需要了解一些自己身体的基本常识,一旦有了毛病,知道该如何对待和就医,一旦涉及到诊断、治疗的决策决断,在目前医学无法避免出错的前提下,唯一可行的是要听听“第二个意见”(TheSecondopinion),就是通常说的“会诊”,以尽可能避免只是一个医生做出的判断有失误。

总之,对社会来说,把真相公布于众。对医生来说,增加难得的宝贵经验,尽可能避免失误。

对患者来说,多一分警惕和提醒,不要让悲剧在自己身上发生。

最后需要提醒的一点是,我们分析就医的过程发现医疗是两个环节组成的:诊断与治疗。这两个环节中,诊断又是治疗的前提,任何疾病的有效治疗来源于正确的诊断。因此,诊断是否正确、准确、得当、及时就成了就医的首要环节。诊断一错,全盘皆错。也就是说,要想治好病,必需先确诊。

(7)没有结尾的尾话

人的生命只有一次,所以人们常说:生命无价!

医院看病,就等于把自己的生命交给了医生,交给了一个陌生人(多数情况下),交给了一个不知根不知底的一个人。这时的医生就如同阎王爷(掌握着生死大权)!

作为医生,每天在与病痛、死亡打交道,他/她何尝不想远离病痛、死亡?但是,人体是目前世界上最高级最复杂的生命形式,大量的生命现象仍是一个个的谜团。医学对大量的疾病仍然束手无策,有的只是知其然而不知其所以然。因此,医生面对着病痛、死亡,多数时候只能叹息和无奈。

医生自古就是令人崇敬的职业,然而从扁鹊、华佗至今,天下没有不失误的神医。我自己45年的从医经历清楚地告诉我自己,小医生出小错,大医生出大错。人们常说“名医都是从死人堆上站起来的”话,我自己也不例外。我们为什么还不能正视这样的事实呢?是该把误诊的真实面目公之于众的时候了。

(作者:纪小龙)

纪小龙

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长按







































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