病例分享霍奇金淋巴瘤患者产后化疗,突

时间:2020-1-20来源:本站原创作者:佚名 点击:

病例简介

患者,31岁女性,有Wolff-Parkinson-White(预激)病史。患者妊娠35周时被诊断为II期霍奇金淋巴瘤,1周后行剖腹产手术。产后3周开始接受ABVD方案(阿霉素、博来霉素、长春新碱和达卡巴嗪)化疗。患者在第一天治疗后24小时内出现强烈的弥漫性瘙痒症,抗组胺药和局部类固醇治疗效果差。瘙痒之后出现深色划痕,如下图所示。第1周期化疗的第15天,患者手臂、背部和腿部残留伴色素沉着的线性条纹和伤痕。

实验室检查结果显示白细胞计数为1.6×个细胞/mm3,绝对中性粒细胞计数为个细胞/mm3,总胆红素为0.3mg/dL,与基线总胆红素相比无变化。

你的诊断是?

A:博莱霉素的毒性反应

B:副肿瘤性皮肤病

C:妊娠多形性皮疹

D:长春新碱的毒性反应

病例讨论

该患者诊断为博来霉素致鞭挞样皮炎,是博来霉素的皮肤不良反应,其特征是皮肤瘙痒,鞭状划痕伴色素沉着,主要累及躯干和四肢。

博莱霉素是一种含硫的抗肿瘤药物,由于皮肤和肺缺乏代谢博来霉素的水解酶而导致药物积聚,从而导致肺纤维化和与博来霉素相关的各种不良皮肤表现。

据报道,博来霉素致鞭挞样皮炎的发病率在8%-22%之间,其发病时间从博来霉素给药后数小时至9周不等。8%-66%的患者具有明显的剂量依赖性,但也有博来霉素剂量低至5mg的病例报道。也有报道称,一般博来霉素累积剂量U可导致鞭挞样皮炎,但也有14U致病的报道,在给药后数小时至6个月均可出现皮损。由此可见没有可预测的患者人群,尽管如此,一项荟萃分析发现,接受博来霉素治疗的女性,特别是患有淋巴增生性疾病的女性,最容易在较低剂量的博来霉素下发生急性发作的鞭挞样皮炎。

通过抗组胺药、皮质类固醇和戒断博来霉素,通常可以很好地控制症状。该患者最初停用博来霉素1个周期,但她对博来霉素和辅助类固醇方案的重新引入耐受良好。化疗完成2年多后,患者仍处于缓解期,并且没有博来霉素肺毒性反应的证据。

在鞭挞样皮炎爆发后,是戒断博来霉素还是再次引入,至今还没有明确的指导标准。在针对晚期霍奇金淋巴瘤的RATHL试验中,2个ABVD周期治疗后PET阴性的患者,随机接受ABVD或AVD(阿霉素、长春新碱和达卡巴嗪)治疗。两组间3年无进展生存率的绝对差异为1.6%(95%CI,-3.2%~5.3%),AVD组肺毒性反应发生率较低。

另一项3期临床试验(ECHELON-1)在既往未治疗的III/IV期霍奇金淋巴瘤患者中,比较了brentuximabvedotin联合AVD(A+AVD)方案和标准ABVD方案。A+AVD组2年时疾病进展、死亡或不完全疾病缓解的综合风险降低4.9%。A+AVD组出现肺部毒性反应的患者不到1%,而ABVD组为3%。

虽然这些研究没有专门针对鞭挞样皮炎,但研究数据显示,在与药物毒性相关的并发症患者中,特别是当患者对治疗表现出良好的初始临床反应时,更倾向于停用博莱霉素的治疗护理标准。

皮肤毒性反应是化疗中常见的反应,博莱霉素与多种皮肤表现有关,包括炎症性结节、斑块、水疱、指甲变化和脱发。而鞭挞样皮炎被认为是博莱霉素毒性反应的经典表现。与霍奇金病相关的副肿瘤性皮肤受累有很多文献记载,通常包括非特异性发生的严重瘙痒症、伴或不伴痒疹,获得性鱼鳞病,脱发或其他不反映肿瘤侵袭的发疹。恶性细胞的皮肤播散可以引起更多不常见的皮肤改变,通常发展为无痛性丘疹、结节、斑块和溃疡,其组织学上与相应受累淋巴结相似,并且通常提示预后不良。

该患者于产后3周出现皮疹,需与妊娠多形性皮疹进行鉴别诊断,多形瘙痒性丘疹和斑块是妊娠多形性皮疹的特征。

参考文献:

1.ClaytonJackson,LindseyStrowd,etal.PruriticRashinaWomanWithHodgkinLymphoma.JAMAOncol.,5(6):-.doi:10.1/jamaoncol...

2.李基健,陈梅,笪美红,等.博来霉素致鞭挞样皮炎一例[J].中华皮肤科杂志,,52(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03..

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