第5节B细胞淋巴瘤各论之三粘膜相关性结

时间:2019-11-9来源:本站原创作者:佚名 点击:

今天我们进行淋巴瘤的第三讲,要讲几个具体的淋巴瘤,争取把B细胞淋巴瘤讲完。我们先来介绍一下粘膜相关性结外边缘带B细胞淋巴瘤,在看第72个幻灯之前,我们先去看一下幻灯第15张,复习一下B细胞的正常分化。第15张幻灯是B细胞发育转化示意图,我们先来看一看边缘带B细胞是哪一个细胞。这个图从左往右看,是干细胞、前B细胞,然后成熟到了B1细胞,B1细胞往下走,分化成了滤泡母细胞、中心母细胞、中心细胞,这个时候就有了生发中心,中心细胞进一步成熟以后它就会从生发中心出去,变成了边缘带B细胞,然后再进一步分化就到了浆细胞或者B2细胞,那么粘膜相关的边缘带B细胞淋巴瘤,就是指的边缘带细胞发生的淋巴瘤,它发生的部位不是在淋巴结里面,也不是在脾脏里面,而是在粘膜相关组织的淋巴组织里面,当然也可以发生在其它没有粘膜组织的区域里面。

好!我们回到72图。所谓的粘膜相关性边缘带B细胞淋巴瘤,它的本质是边缘带细胞,是粘膜相关的、就是发生在粘膜这个地方的淋巴瘤。或者我们这么说,不是发生在淋巴结,也不是发生在脾脏的边缘带细胞发生的淋巴瘤,或者说除了淋巴结和脾脏以外、其它任何部位边缘带细胞发生的淋巴瘤都可以把它叫做粘膜相关结外B细胞淋巴瘤,意思是说它有粘膜叫这个名字,没有粘膜也叫做这个名字,只要是边缘带的细胞,除去了淋巴结和脾脏,都叫这个名字,所以说它的本质就是边缘带细胞。那么意思就是说以前我们可能有错误的概念,只要在粘膜发生的淋巴瘤都叫做粘膜相关淋巴瘤。我们病理上有这个错误概念,临床医生有的这种错误概念的更多。

实际上在粘膜组织可以发生各种各样的淋巴瘤,除了发生B细胞淋巴瘤,还可以发生其它的T细胞淋巴瘤,所以说粘膜这个地方发生的淋巴瘤如果叫做粘膜相关边缘带B细胞淋巴瘤,它的本质一定是边缘带细胞,而不是其它细胞,这是首先要强调的一点。

第二点,我们可以看得出来,这个边缘带细胞是刚才从生发中心出来以后这个细胞发生的边缘带淋巴瘤,意思是说它在那张图上是靠右边了,这种淋巴瘤是一个分化比较好的细胞发生的淋巴瘤,它的恶性程度是比较低的,是一个相对生长比较缓慢的、比较惰性的淋巴瘤;另外由于这种淋巴瘤靠右边了,所以在儿童是很少发生的,主要是在成年人和老年人。

好!我们下面来说粘膜相关淋巴瘤怎么发生的?正常的情况下,淋巴组织比较多的器官,一个就是淋巴结,一个是扁桃体,一个是脾脏,其它地方,如消化道,可能有少数迁徙来的淋巴细胞,而很多人体组织里面没有很多淋巴细胞。在通常的情况下,为什么在这么多没有淋巴细胞的地方都可以发生淋巴瘤呢?现在已经很清楚了,至少有这么一部分粘膜相关边缘带淋巴瘤是与慢性炎症有关,或者自身免疫性疾病有关的,至少有相当部分的淋巴瘤是这种原因。一是开始这个组织内没有淋巴细胞,而是先有了炎症,炎症就是各种各样的细胞浸润到这个组织,然后淋巴细胞也在这个组织聚集。但是有了淋巴细胞,它还不是边缘带细胞。有了淋巴细胞,然后再反复受到刺激,就可以形成生发中心,形成次级滤泡,有了生发中心、中心母细胞、中心细胞,才可能有边缘带的细胞。所以说,粘膜相关淋巴瘤中经常可以看到里边有滤泡存在里面,因为必须要经过滤泡分化,才会有边缘带的细胞形成,没有滤泡的话,边缘带的细胞就不会出现。当有了边缘带细胞,边缘带细胞再受到各种各样因素刺激以后,边缘带的细胞才变成了淋巴瘤,所以叫做粘膜相关边缘带B淋巴瘤。因此,病变中一定能看到边缘带B细胞(中心细胞样细胞、单核样B细胞、小细胞样边缘带B细胞),这是病变的主体。当边缘带细胞再进一步分化,就成了浆细胞,所以说在粘膜相关淋巴瘤里边有一部分细胞分化成了浆细胞,在病变中经常可以看到伴有浆细胞分化。这种浆细胞是肿瘤性浆细胞,这是边缘带B细胞淋巴瘤的特征之一;另外,这些细胞可以往滤泡里面长,因为肿瘤的生长没有一定的规律,它可以往四面八方长,因为它是在边缘带这个地方发生的肿瘤,它可以向往滤泡里面长,长进去了,滤泡生发中心受到破坏,这就形成了所谓的“滤泡殖入”。在粘膜相关淋巴瘤可以看到这种浸润的现象;瘤细胞长入上皮和腺体里面去,就形成“淋巴上皮病变”,这也是粘膜相关淋巴瘤里的一个浸润现象。另外,这些低度恶性的淋巴瘤它可以往高级别的转化,这个粘膜相关淋巴瘤里面可以看到一些散在的、少数的这个大细胞,但是这个时候还没有转化,如果这些大细胞成片了或者成簇了,那么它就转化了。以上我们提到的这些形态学改变就构成了粘膜相关淋巴瘤最基本的病变。再总结一下,它最本质的细胞是边缘带B细胞,边缘带B细胞包括了三种细胞:一种是中心细胞样的细胞,因为它是从生发中心出来的,更接近生发中心细胞——这种细胞就叫做中心细胞样的边缘带细胞,还有一个,它进一步分化,就变成了单核细胞样边缘带B细胞,如果再进一步成熟就分化成了小淋巴细胞样细胞,边缘带细胞是粘膜相关淋巴瘤的本质,它包括了三种细胞类型,如果是中心细胞样细胞,它的预后往往要差一些,那么越往后面分化,预后就更好一些了,也说明它更成熟,恶性度更低,长得越慢,这是它的细胞的本质。第二个病变我们可以看到,“淋巴上皮病变”,刚才我们说的如果它浸润到上皮、腺体里面,就可以看到“淋巴上皮病变”;第三个在一些病变中可以看到“滤泡殖入”,这些肿瘤细胞跑到生发中心里面去了,叫做“滤泡殖入”,再有一个,边缘带的细胞,它可以往浆细胞的方向分化,所以可以看得到伴有浆细胞分化的这种现象,另外还可以见到这些少数的、散在的大细胞、形态可以象中心母细胞或形态象免疫母细胞大细胞,这是粘膜相关淋巴瘤最基本的形态学的改变。那么从免疫表型来看因为它是边缘带细胞,它是一个B细胞了,B细胞的这些免疫表型它都应该具备了,CD20、CD79a、pax5都可以表达。另外,如果它有浆细胞分化,可能分泌一些免疫球蛋白,可以检测得到。但是在免疫表型上,粘膜相关淋巴瘤它几乎没有一个特异的抗体能够代表粘膜相关淋巴瘤。现在有的人说Bcl-10可能对它有一定的诊断意义,但是经常染色不太理想;再者它阳性的比率也不高,所以用处不是太大。但是现实仍然要对这个淋巴瘤做出诊断,从免疫表型上目前是一种排除性的办法,就是除外了其它低度恶性的或者小淋巴细胞性淋巴瘤以外,然后才可以诊断粘膜相关淋巴瘤。那么要除外什么啦?小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞性白血病、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤,有些时候,可能除外了一些Burkitt、淋巴母细胞淋巴瘤这些中等大小的淋巴瘤以外,才可以诊断粘膜相关性淋巴瘤。这是从免疫表型上来看,它没有一个特异性的抗体,那么就通过排除不是其它淋巴瘤,那就可以诊断粘膜相关淋巴瘤了。另外,从临床上来看,我们刚才已经说到了:它是一个惰性的,因为它是处在生发中心以后的、生长缓慢的、惰性的,往往是缓慢生长的,对人体的生命威胁不是特别大,它的原因刚才也说了,就是有一些自身免疫性疾病,比如说:甲状腺的桥本氏病,这种病人发生粘膜相关性淋巴瘤是比较多的,还有一些干燥综合征也可以,米古力兹病,这些也是自身免疫性疾病,它们发生这种类型淋巴瘤的概率高一些。另外,一个比较特殊的部位就是在胃,胃发生的粘膜相关淋巴瘤它比较特殊,它的病因现在也很清楚了,就是幽门螺杆菌引起的,至少可以说大多数的发生在胃的粘膜相关淋巴瘤是与幽门螺杆菌有关的,现在已经清楚幽门螺杆菌引起了T细胞产生化学因子刺激边缘带细胞转化和增殖。所以说发生在胃的粘膜相关淋巴瘤是非常特殊的,原因就是这个幽门螺杆菌。因此,在治疗当中,我们对胃的粘膜相关淋巴瘤治疗,首先不是用的化疗或者手术,而是首先采用的是抗幽门螺杆菌的治疗。如果抗幽门螺杆菌治疗了以后,再经过胃镜检查他的溃疡缩小了、肿块缩小了,然后你再继续下去、继续抗幽门螺杆菌,有相当多的病人就治好了,在国际上、在国内有好多地方也都采用这个办法。大家认为可能这不好理解,既然你是肿瘤,为什么抗幽门螺杆菌可以把它治好?现在已经清楚就是幽门螺杆菌它分泌的化学因子造成的,实际上阻断了这些信号通路的传导的话,就不能维持这些肿瘤细胞的生存,所以它自己——这个肿瘤它就慢慢死掉了。因此,胃的粘膜相关淋巴瘤的治疗,首先选用抗幽门螺杆菌。实际上这并不是一个唯一的肿瘤,是通过抗病原体来治疗的,不是采用化疗。另外还有一个肿瘤,比如我们遇到的卡波西肉瘤,卡波西肉瘤主要是发生在一些免疫缺陷的病人,比如艾滋病人他最常见的一个肉瘤就是卡波西肉瘤,卡波西肉瘤大家都知道,它是有疱疹病毒8引起的肿瘤,它的病因就是疱疹病毒8,所以现在在西方国家他们也是只要看见一个卡波西肉瘤,根本也是不先进行化疗,而是采用抗疱疹病毒8,这种抗病毒的治疗后,有一部分就自己好了。当时我在丹麦的时候,在病理外检中间,很少看见卡波西肉瘤这种活检,只有在解剖、尸解的时候内脏的一些病变,我们可以看到卡波西肉瘤,为什么?在临床上,临床医生知道卡波西肉瘤很多发生在皮肤的,他知道这种病人是免疫缺陷的病人,一看他的皮肤出现了紫红色的皮疹或者象葡萄样的皮疹,他就知道这是卡波西肉瘤了,根本不需要做活检,他就直接用抗病毒治疗,就可以把他治疗好。所以说我们基本上在临床上见不到卡波西肉瘤这种活检了。因此,抗肿瘤治疗用抗菌素、抗病毒,不只是胃的粘膜相关淋巴瘤——这一种淋巴瘤,其它有的肿瘤也是这样的,所以这并不是很奇怪的一件事情,这是粘膜相关淋巴瘤的一个一般的情况。下面我们对一些粘膜相关淋巴瘤的相关看法做一介绍。下面看图73。

以前对粘膜相关淋巴瘤的认识有各种各样的看法,其中有一个叫做DeJong的分级,就是把粘膜相关淋巴瘤进行分级。根据大细胞、小细胞的多少,把它分成了A、B、C、D这四级。大细胞比较少的时候,叫做A级,如果大细胞多一些,10~20个,成簇但细胞小于20个的话,把它叫做2级;如果大细胞成片了,就把它叫做3级,但可以见到一些残留的小细胞,即粘膜相关淋巴瘤的成分。到了4级的时候,D这一级的时候,就没有粘膜相关淋巴瘤的这些小细胞了,即没有这种边缘带细胞了,看到的都是这些大细胞,所以就把它归到了弥漫大B细胞淋巴瘤里面了。所以4级里面最高的一级就是弥漫大B细胞淋巴瘤,实际上到了3级——C这一级的时候,现在也认为它是弥漫大B细胞淋巴瘤了,在当时A、B级是低级别的粘膜相关淋巴瘤,C、D级是高级别的粘膜相关淋巴瘤,现在,到了新的WHO分类中间就不再采用这种分法了。

下面我们看图74。

为什么呢?因为现在指的粘膜相关淋巴瘤就是一种惰性淋巴瘤,低级别、低度恶性淋巴瘤,如果把刚才DeJong这样分类里面3级、4级的放进去了,那就跟弥漫大B细胞淋巴瘤混到一起了,所以这对治疗不利的,所以现在只要一提到粘膜相关淋巴瘤都是指的A级、B级的,就是低级别的、恶性度比较低的、预后比较好的这种淋巴瘤,它里面的细胞成分主要是边缘带小B细胞,边缘带的这些细胞在里面,不是这种大细胞,但是周围可以有少量大细胞,是散在的,不像刚才看到的成片的大细胞,但是少数的、散在的大细胞这是可以的。但是如果在某些病例里面看到了成片的、或者成簇的、比较多的大细胞,这个时候就可以诊断它是弥漫大B细胞淋巴瘤,或者说粘膜相关淋巴瘤伴有弥漫大B细胞淋巴瘤。意思是说如果做这个诊断的话,还要看到有边缘带细胞,粘膜相关淋巴瘤的部分成分还在这里面,才可以诊断粘膜相关淋巴瘤伴有弥漫大B细胞淋巴瘤,或者反过来说弥漫大B细胞淋巴瘤伴有粘膜相关淋巴瘤,因为可以把恶性度高的放到前面,这也可以。下次我们再看一个MALT淋巴瘤病例。

周小鸽教授,男,博士学位,医院病理科行政科主任,主任医师;首都医科大学临床病理学专业硕士研究生导师。在淋巴瘤、EB病毒相关性淋巴增殖性疾病、免疫组织化学、组织芯片等方面有特别的兴趣和深入的研究。曾两次获得国家自然科学基金,一次首都医学发展基金,一次丹麦医学科学基金。共发表95篇论文,国内83篇,国际12篇。9篇收入SCI。撰写和翻译专著两本。

工作经历:

年毕业于华西医科大学医学系。-医院病理科工作。

-年作为访问学者在丹麦奥胡斯大学病理所从事淋巴瘤研究。

-年在丹麦奥胡斯大学病理所工作,同时攻读博士学位。

年至今在首都医科医院病理科工作。

任职情况:

首都医科医院病理科主任,主任医师,硕士生导师

中国病理学工作者委员会副主任委员

中国病理学工作者委员会免疫组化质控研究中心主任

中华病理学杂志编委,中华医学会病理专业委员会委员

中华医学会北京分会病理专业委员会委员

最高人民法院司法鉴定淋巴瘤专家,享受政府特殊津贴专家。

周小鸽

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长按







































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