一例颈部弥漫大B细胞淋巴瘤大肿块的治

时间:2020-1-10来源:本站原创作者:佚名 点击:

杨立靖

医学博士、主治医师

年获华中科技大学内科学博士学位

现专注于淋巴瘤的规范化、个体化及综合治疗

患者**,男,47岁。

因“颈部弥漫大B细胞淋巴瘤化疗后3周余”于年9月5日入我院。

患者于年9月,无特殊诱因左中颈部出现一肿物,迅速增大,质地韧,表面光滑,无压痛,不易推动,逐渐出现声嘶及吞咽梗阻感,无发热、盗汗、体重减轻等不适。年11月PET-CT提示双侧颈部(包括甲状腺)有代谢异常增高区域。左侧颈部包块细针穿刺细胞学提示:弥漫大B细胞淋巴瘤(患者未提供病理报告)。外院分期为:ⅡA期,巨块型。于-11-10至-3-10行R-CHOP方案治疗6周期。经治疗后,患者肿块消退明显,声嘶及吞咽梗阻感消失。第4周期治疗后复查PET-CT:右侧甲状腺高代谢病灶,评价PR。6周期治疗后患者未行进一步诊疗。年6月,患者右侧甲状腺肿大,再次出现声嘶。PET-CT检查提示PD。为进一步明确诊断,-7-1行右侧甲状腺肿块穿刺活检:见少许萎缩及嗜酸性变的甲状腺及增生的纤维组织,其内淋巴样细胞结节状浸润伴部分坏死,局灶细胞核大,免疫组化染色示大细胞区CD20(+),PAX5(+),CD10(-),BCL6(+),MUM1(+),CD3(-),CD21(弱+),Ki67(LI:80%),CD30(-),CyclinD1(-)。考虑(右侧甲状腺)弥漫性大B细胞淋巴瘤。遂于-7-14,-8-4行2周期R-EPOCH方案治疗,经治疗后患者甲状腺右侧肿块明显缩小。现为行进一步治疗,由外院到我科就诊,门诊以“颈部弥漫大B细胞淋巴瘤化疗后进展”收入。

我院诊疗经过:

完善相关检查,-9-8鼻咽+颈部MRI提示右侧甲状腺肿大,考虑有残留病灶。于-9-8至-10-6行颈部放射治疗(PTV-GTV40Gy/17F;PTV-CTV36Gy/17F)。放疗结束后复查提示原残留病灶消失,其他部位未发现新病灶,评价为CR。现已随访1年,未发现复发/进展。

化疗前PET-CT(-11-3):

-1-19行第4周期R+CHOP方案治疗后复查PET-CT(-2-4):

原颈部肿大淋巴结消失,但右侧甲状腺仍有高代谢区域。

-3-10行第6周期R+CHOP治疗后未再行进一步诊疗,-6-29PET-CT提示复发/进展。

-7-14行2次R+EPOCH挽救治疗后评价为PR。后到我院,于-9-8至-10-6行颈部调强放射治疗后,复查评价为CR。左下图为放疗前;右下图为放疗后。

近一年按期随访,未发现复发/进展,患者现已经能正常工作。左下图为年6月复查;右下图为年9月复查。

治疗体会和讨论:

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是一种最常见的非霍奇金淋巴瘤(NHL),约占全部非霍奇金淋巴瘤1/3左右。我国年一项分析报告指出,中国DLBCL占所有NHL的45.8%,占所有淋巴瘤的40.1%。DLBCL对放疗非常敏感,放射治疗曾是早期(I-II期)淋巴瘤的主要治疗手段,单纯放射治疗能使我国I期患者5年OS率达84%-90%,II期患者5年OS率达61%。

DLBCL对淋巴结引流区或结外器官的累及具有跳跃性特点,目前考虑DLBCL是一种全身性疾病。随着化疗技术的进步,20世纪70年代以后,CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)逐步成为DBLCL的标准治疗方案。年11月,FDA批准CD20利妥昔单抗上市,随着其广泛应用,利妥昔单抗+化疗(R+CHOP)方案已成为DLBCL的标准免疫化疗方案。在DLBCL治疗方案的演变过程中,放疗对免疫化疗仍是一种重要的互补和巩固方案。在有些情况下,放疗甚至是一种不可或缺、一锤定音的治疗手段。

RICOVER-60研究证实,针对年龄60-80岁、肿瘤≥7.5cm或结外受累的B细胞淋巴瘤患者,免疫化疗联合放疗对比单纯免疫化疗,前者能明显提高患者5年EFS和OS。而针对18-60岁伴大肿块DLBCL患者,UNFOLDER试验将免疫化疗联合放疗组与单纯免疫化疗组相比较,因EFS和OS提高的太明显以致单纯免疫化疗组的研究提前终止。以上临床证据充分说明了放射治疗在大肿块DLBCL治疗过程中的重要性。NCCN指南也明确推荐针对早期大肿块DLBCL患者,行6周期RCHOP方案治疗后,根据情况可考虑行放疗。

上述病例经我科充分评估病情后,分析患者病情有如下特点:II期,局部大肿块;4周期R-CHOP方案治疗后患者PET-CT评估并未达到CR;患者病情虽有进展,但仍局限在局部;复发/进展部位在甲状腺,属于结外器官,而颈部淋巴结引流区未出现复发病灶。依据循证医学证据及患者个体化特点,我们最终决定为患者行甲状腺及颈部淋巴结引流区局部放疗,经放疗后患者达到CR,近一年复查未出现复发及进展。

每位患者都是医生的老师。我们在为患者获得良好的治疗效果倍感欣慰的同时,也陷入了反思。如果该患者行6周期R+CHOP后复查评估疗效,再根据影像学结果行巩固放疗,原甲状腺病灶瘤床是不是就不会复发?如果因治疗的不彻底患者出现远处侵犯,放疗是否还会有如此好的疗效?患者出现复发/进展后行2周期R+EPOCH挽救性治疗达PR后,如果不行放疗,为达到较好的预后可能需要继续行大剂量化疗+自体干细胞移植。但相对于单纯局部放疗,大剂量化疗+自体干细胞移植治疗费用是否会更高,治疗相关副作用是否会更大?所幸的是,我们根据循证医学证据针对该患者选择了合适、简洁的治疗手段,并取得了非常好的治疗效果。

总体而言,DLBCL是一类异质性很强的疾病,各种亚型之间肿瘤生物学行为存在较大的差异,这就需要临床医生能综合运用化疗、免疫、放疗等治疗手段,为患者带来个体化精准治疗。

参考文献:

1.GermanHigh-GradeNon-Hodgkin’sLymphomaStudyGroup:Rituximaband







































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